Chestionar COVID-19 În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea dumneavoastră și a personalului cu care interacționați în cadrul cabinetului psihologic, vă solicităm să completați, pe propria răspundere, prezentul chestionar. 1. Sunteți bolnav de COVID-19 sau ați fost demonstrat pozitiv la testarea cu SARS-CoV2? DaNu 2. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARSCoV-2 (COVID-19)? DaNu 3. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane infectate cu Coronavirus SARS-CoV-2 (infecție COVID-19) sau care au prezentat simptomatologia specificăunui astfel de virus? DaNu 4. Ați avut nevoie de spitalizare în ultimele 14 zile? DaNu 5. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantină impusă de autorități? DaNu 6. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități? DaNu 7. V-ați deplasat în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați făcut o astfel de deplasare, precizați în ce zonă. DaNu 8. Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos? Febră DaNu Tuse DaNu Dificultăți în respirație DaNu Frisoane DaNu Dureri musculare DaNu Dureri de cap DaNu Dureri de gât DaNu Greață, diaree, vărsături DaNu Pierdere de gust sau miros DaNu 9. Sunteţi vaccinat anti COVID-19? DaNu Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare. Data nașterii: Nume și prenume: Mail: CNP: Data completării: Prin trimiterea formularului, atest ca toate datele completate imi apartin, falsul in declaratii pedepsindu-se conform legislatiei in vigoare: Da
